Zonder sancties geen verandering

Afgelopen donderdag in KRO’s Brandpunt Reporter werd opnieuw aandacht besteed aan consultancy contracten die medisch specialisten hebben met de industrie. Het was minder baanbrekend dan de eerdere ontboezemingen van Henk Been (orthopedisch chirurg) in hetzelfde programma in 2011 maar het is zeker interessant dat journalisten controleren of er op de juiste wijze opvolging wordt gegeven aan een belangrijk onderwerp als “bijverdiensten” van medisch specialisten. In dit blog geef ik mijn persoonlijke mening over de wijze waarop hier invulling aan gegeven moet worden door Raden van Bestuur van ziekenhuizen. Ten eerste wil ik uiteenzetten waarom “bijverdiensten” van medisch specialisten ongepast zijn. Ten tweede wil ik toelichting geven waarom het noodzakelijk is dat er wordt ingegrepen door Raden van Bestuur van ziekenhuizen. Ten slotte draag ik een aantal handvaten aan waarmee Raden van Bestuur concreet maatregelen kunnen treffen om consultancy contracten beheersbaar te krijgen.

Medisch specialisten zijn in dienst van een ziekenhuis of hebben met een maatschap een toelatingsovereenkomst met een ziekenhuis. In het eerste geval mag je veronderstellen dat al het werk dat een werknemer in het kader van de uitoefenen van zijn functie uitvoert resulteert in inkomsten voor zijn werkgever. In het geval van een maatschap ontstaat de situatie dat een leverancier (de medisch specialist) in belangrijke mate bepaalt met welke hulpmiddelen hij zijn werk uitvoert. Vervolgens koop de klant (het ziekenhuis) deze spullen (denk aan heupen, knieën, pacemakers enzovoort) bij de industrie. Van het geld dat de industrie hiervoor krijgt betaalt zijn indirect de medewerkers van het ziekenhuis (de medisch specialist in loondienst of de maatschap) voor consultancy diensten. Deze consultancy diensten bestaan voornamelijk uit marketing activiteiten met als doel nog meer omzet te generen voor de medische industrie; de lobby van de medisch specialist resulteert in hogere kosten voor ziekenhuis. Essentie van het probleem is dat de medisch specialist niet de belangen van zijn werkgever of opdrachtgever dient en al helemaal niet het algemeen belang, en dat ten faveure van de eigen portemonnee.

In de uitzending van Brandpunt Reporter wordt de voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Cardiologen, Victor Umans, gevraagd naar de “consultancy contracten”, en in het bijzonder of hij er ook een heeft. Enigszins ongemakkelijk maar zonder gene geeft hij te kennen dat ook hij een “consultancy contract” heeft met de firma Guidant. Hij is hier in ieder geval eerlijk en transparant over maar het is ook duidelijk dat hij hier niets kwaads in ziet. Sinds 2011 is gewerkt aan een Gedragscode Medisch Hulpmiddelen die deze transparantie nastreeft. Mirjam de Bruin, van de stichting GMH die mede de klachten naar aanleiding van deze code afhandelt, meldt vol trots dat de industrie de code heeft ondertekend en dat deze effectief is sinds 1 januari 2012.  Hoe mooi kan je de wereld schetsen en hoe naïef ben je als je gelooft dat hierdoor de praktijk van “consultancy contracten” aan banden is gelegd?

De industrie geeft geen inzage in aan wie zij betalingen doen in het kader van “consultancy diensten” onder het mom van commercieel vertrouwelijke informatie. De medisch specialisten hebben de code niet eens ondertekend. Op de vraag of er sancties gelegd moeten worden op het overtreden van de code reageert de eerder genoemde Victor Umans verbolgen en zeer uitgesproken met een “NEE”. Kortom de praktijk verandert niet bij zelfregulering aangezien geen van de partijen gebaat is bij het daadwerkelijk naleven van de Gedragscode Medisch Hulpmiddelen. Sancties zijn daarmee een belangrijke voorwaarde om tot een oplossing te komen voor een serieus probleem.

Hoe zou een dergelijke sanctie er uit kunnen zien? Een overtreding van de Gedragscode zou bijvoorbeeld bestraft kunnen worden door de medisch specialist een boete ter grote van de tweemaal het ontvangen bedrag op te leggen. Dit zou in de arbeidsovereenkomst of toelatingsovereenkomst kunnen worden vastgelegd. Voor de medische industrie zou een vergelijkbare sanctie van toepassing kunnen zijn van twee maal het betaalde bedrag aan de medisch specialist met een minimum van € 50.000 per overtreding. Boetes staan in deze los van het recht van het ziekenhuis om daadwerkelijk gemaakte kosten eveneens te verhalen op de overtreders van de Gedragscode. Het is lastig om vast te stellen of en vervolgens welke bedragen er daadwerkelijk betaald zijn. Om dit mogelijk te maken zullen de ziekenhuizen in de inkoopcontracten met leveranciers en toelatingsovereenkomsten met maatschappen auditrechten moeten opnemen als ook de plicht om de administratie in detail te bewaren voor audit doeleinden (record retention). Een tweede optie zou zijn dat het ziekenhuis bij de maatschap zowel de diensten van de medisch specialist als het bijbehorende medisch hulpmiddel koopt. Hierdoor voelt de medisch specialist direct in zijn eigen portemonnee de hogere prijs van een medisch hulpmiddel. Ik beschouw deze optie als een aardige gedachten maar in de praktijk (nog) niet realiseerbaar.

De uitzending van KRO’s Brandpunt Reporter heeft me geïnspireerd tot het schrijven van dit blog. In deze uitzending kwam ook de Engelse medisch specialist Peter Wilmhurst aan het woord. Hij schroomt niet om te spreken over omkoping van medisch specialisten. Daarbij vergelijkt hij het zwijgen over “consultancy contracten” met de Omerta en verwijst daarbij expliciet naar de maffia. De wijze waarop Peter Wilmhurst zelf omgaat met de samenwerking met de industrie is een voorbeeld voor iedere medisch specialist. Ik raad iedereen die in een ziekenhuis werkt van harte aan om kennis te nemen van zijn verhaal door te kijken naar de uitzending. Ten slotte moedig ik iedere medisch specialist die al overeenkomstig deze gedragscode handelt aan dit ook actief uit te dragen naar collega’s.

Het voelt niet helemaal goed

Afgelopen zaterdag deed KRO Reporter verslag van bijzondere praktijken in de orthopedie. Voormalig AMC-chirurg Henk Been klapte voor het eerst uit de school door te stellen dat er in Nederland zeker 10 tot 20 orthopedisch chirurgen zijn die een zogeheten ‘consultancycontract’ hebben afgesloten met een bedrijf dat protheses fabriceert. Daarnaast werd melding gemaakt  van orthopeden die ‘verkeerde’ prothesen plaatsen die mogelijk tumoren kunnen veroorzaken.

Het is verbazingwekkend dat er orthopedisch chirurgen in Nederland actief zijn die of niet weten dat prothesen die zij plaatsen in de VS en UK zijn afgekeurd omdat zij mogelijk tumoren veroorzaken of dat zij zo beïnvloed worden door de industrie dat zij dit willens en wetens wel doen. Het is natuurlijk verschrikkelijk voor alle betrokkenen die ‘geholpen’ zijn door orthopeden met verkeerde prothesen maar in dit blog wil ik stilstaan bij de afhankelijkheid in de relatie van de medisch specialist met de industrie.

Die afhankelijkheid wordt nog eens versterkt doordat de industrie diensten verleent behorend bij de implantaten die zij verkopen. In de praktijk betekent dit dat zij meehelpt operen op de OK. Dit beperkt zich niet alleen tot de orthopedie, ook bij de cardiologie verleent de industrie diensten. Het verlenen van dergelijke diensten is in de VS en Duitsland bij wet verboden.

Het hebben van het eerder genoemde consultancycontract is moreel verwerpelijk. Op de eerste plaats omdat de medisch specialist dusdanig afhankelijk gemaakt is van de industrie dat hij niet meer instaat is om de juiste implantaten te plaatsen met alle negatieve gevolgen van dien. Ten tweede omdat de medisch specialist een vergoeding krijgt voor, al dan niet, uitgevoerde diensten die niet in het belang zijn van het ziekenhuis. De prijzen die gebruikelijk zijn voor implantaten (met diensten) liggen beduidend hoger in Nederland dan in bijvoorbeeld Duitsland.

Uit onderzoek van Coppa in 2007 naar de prijsopbouw van pacemakers is gebleken dat de industrie deze diensten in de prijzen verdisconteert. Tevens is er het sterke vermoeden dat door de ‘lockin’ van de medisch specialist als gevolg van de afhankelijkheid van de services tijdens operatie of door een consultancy contract, medisch  specialisten minder snel genegen zijn om te switchen van leverancier. Resultaat is dat ziekenhuizen de hoofdprijs betalen voor hun implantaten.

Ik kan me goed voorstellen dat medisch specialisten zich niet helemaal lekker voelen met de huidige situatie. Het is goed dat een medisch specialist uit de school is geklapt, het gaat immers om pure zelfverrijking. Ten slotte plaats het de discussie over vrijgevestigde medisch specialisten versus medisch specialisten in een nieuw daglicht. Ik kan me goed voorstellen dat vrijgevestigde medisch specialisten niet in loondienst willen van een ziekenhuis, het zou hen immer in een conflict of interest kunnen brengen met hun huidige werkgever, de industrie.