Inkoop geen makkelijke prooi!

In het NRC van 21 januari van dit jaar meldde de NMA dat zij zeven fusies hebben goedgekeurd in 2012 en dat zij nog zes aanvragen verwachten dit jaar. Nagenoeg alle ziekenhuizen denken na over fusies. De nut en noodzaak hiervan wordt steeds meer bestreden. Fuseren is lastig en het blijkt dat voordelen niet behaald worden en alleen in spread sheets bestaan. In dit blog wil ik dit aan de hand van een aantal voorbeelden illustreren. Daarnaast geef ik een aantal tips om zo veel mogelijke van deze besparingen wel te realiseren.

Als voorbeeld wil ik  illustreren dat efficiency met inkoop niet 1-2-3 behaald wordt. Ziekenhuizen onderscheiden zich namelijk van andere organisaties door het grote aantal schijnbare tegenstellingen  tussen individuele medisch specialisten en de ziekenhuisorganisatie als geheel. Hierdoor raakt besluitvorming vaak in een impasse, een schijnbaar eenvoudig besluit over bijvoorbeeld de keuze voor een traditioneel hechtdraad kan verworden tot een oeverloze discussie zonder resultaat. Er is een veelheid aan dit soort besluiten die in een ziekenhuis moeten worden genomen. Bij een fusie, in tegenstelling tot een overname, is er geen duidelijkheid over wie dit soort besluiten neemt in de ‘nieuwe’ organisatie. Dit machtsvacuüm, typisch voor fuserende organisaties, maakt ziekenhuizen er dus niet slagvaardiger op.

Tabel fusies 2012-2013

Terug naar inkoop in de fuserende organisatie; menig bestuurder denkt  ten slotte snel inkoopvoordelen te  kunnen realiseren door volume bundeling. Zoals ik al eerder stelde in mijn blog ‘Switchen’ is volume bundeling geen garantie voor succes.  Ook hier gaat het voorbeeld van het hechtdraad weer op. In aanvulling daarop hebben maar weinig ziekenhuizen grip op de inkoop van geneesmiddelen. Meestal is dit het gevolg van de stellingname van de ziekenhuisapothekers dat zij medisch verantwoordelijk zijn voor de inkoop geneesmiddelen. Kortweg komt het er op neer dat een apotheker beschikt over een uitstekende kennis van werkzame stoffen en daarmee goed kan specificeren welke geneesmiddelen in aanmerking komen maar dat hij niet beschikt over de juiste kennis en kunde om slim in te kopen. Een raad van bestuur moet dus een besluit nemen over de rolverdeling ten aanzien van de inkoop van geneesmiddelen. Wat doet de apotheker en wat doet de inkoper? Het belang hiervan neemt alleen maar toe door de toename van de ziekenhuis verplaatste zorg! Inkoopvolumes bij de apotheek overstijgen al gauw 100 miljoen euro bij academische ziekenhuizen.

Als op dit soort dossiers geen besluiten worden genomen dan kunnen de besparingen uit de eerder genoemde spreadsheet verdwijnen als sneeuw voor de zon. Mijn stelling is dan ook dat het voor fuserende ziekenhuizen helemaal niet zo vanzelfsprekend is dat zij op inkoop voordelen weten te behalen gedurende de eerste drie jaar. Inkoop is geen gemakkelijke prooi voor ziekenhuizen die fuseren!

Om toch al deze fuserende ziekenhuizen te helpen met het realiseren van inkoopbesparingen volgen een aantal tips:

Raden van Toezicht moeten de voltallige Raad van Bestuur verantwoordelijk houden voor het realiseren van de beloofde inkoopbesparingen binnen de daarvoor gestelde termijn. Het niet halen van de besparingsdoelstelling leidt tot een onherroepelijk vertrek van de Raad van Bestuur. Dit voert de druk op voor bestuurders om zich actief te bemoeien met inkoop en de resultaten die bereikt worden.

Teken geen inkoopcontracten die langer duren dan 1 jaar na de feitelijke fusie; dit belemmert de mogelijkheden voor inkoopbesparingen. Indien de fuserende partijen verschillende leveranciers hebben zullen contracten eerst af moeten lopen  voordat nieuwe synergie voordelen zijn te realiseren.

Agendeer het standaardiseren van werkwijzen en medische producten in de fusie besprekingen met de maatschappen. Leg vervolgens in een overeenkomst met de maatschap vast op welke wijze zij moet meewerken aan het standaardiseren van werkprocessen en medische producten. Dit kan zelfs gekoppeld worden aan een besparingsdoelstelling en een bonus voor de maatschap bij het realiseren van de besparing.

Er zullen duidelijke keuzes gemaakt moeten worden ten aanzien van de functionele specificaties en er is monitoring noodzakelijk opdat medisch specialisten participeren in tenders door deel te nemen aan werkgroepen waar functionele specificaties worden opgesteld. Zonder monitoring zullen zij niet meewerken aan tenders en zullen zij geen gebruik maken van de contracten die inkoop afsluit, dus ondanks veel inzet en inspanning, geen resultaat,

Focus de inkoop op medische en complexe inkoopvraagstukken en besteed de overige facilitaire en eenvoudige inkoopvraagstukken uit aan een inkoopcombinatie.

Advertenties

Wie is de Groene Sint?

Met een briljante actie heeft Oxfam Novib afgelopen Sinterklaas, de Groene Sint gelanceerd. Bijna iedere grote winkelketen kreeg om zijn oren dat de chocolade letters niet eerlijk zijn. Resultaat, binnen 1 jaar, is dat 22 van de 23 miljoen verkochte chocoladeletters in Nederland geheel of gedeeltelijk gemaakt zijn van eerlijke en duurzame cacao. Dit is een groei in één jaar van 15 naar 95 procent. Dit meldt stichting Milieunet. Droste is overigens het zwarte schaap van de producenten, Aldi van de detaillisten (zie figuur 1). Zoals ik al eerder betoogde (zie blog: Zorg schittert door afwezigheid) is Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen / Inkopen (MVO/MVII) nog niet echt doorgedrongen tot de bestuurskamers van ziekenhuizen en VV&T. In mijn queeste om de zorg te doordringen van de nut en noodzaak van MVI wil ik in dit blog ingaan op de Groene Sint van de zorg. Ik doe een voorstel, maar nodig u van harte uit om ook uw ideeën te delen.

Op de eerste plaats moet MVI de kern van de zorg raken. De grootste inkoopcategorie in de zorg zijn geneesmiddelen. Overigens niet alleen in de ziekenhuizen en verpleeghuizen maar juist ook in de thuissituatie. Feit is dat de arts een geneesmiddel voorschrijft welke dient te worden ingekocht. Wat is er dan mis met een geneesmiddel, het helpt je toch beter worden? Een logische vraag die je overigens ook over een chocoladeletter kunt stellen, die chocoladeletter is toch gewoon lekker? Bij de chocoladeletter moeten wij stroomopwaarts kijken om de problemen te ontdekken. Vorig jaar was maar liefst 85 procent van alle in Nederland verkochte chocoladeletters ‘fout’ (lees: niet afkomstig van kleine duurzaam opererende cacaoboeren die een eerlijke prijs voor hun producten krijgen. Honderdduizenden cacaoboeren en hun gezinnen zijn daarvan de dupe. Zij krijgen geen eerlijke prijs voor hun product en moeten werken onder slechte arbeidsomstandigheden. Voor geneesmiddelen kunnen we ook stroomopwaarts kijken en dan tot de conclusie komen dat voor sommige geneesmiddelen dierproeven worden gebruikt om de werking te testen. Je kan hier ethische bezwaren tegen hebben maar misschien is het interessanter om te kijken wat er stroomafwaarts in de keten gebeurt.

Het RIVM stelt in haar rapport “Geneesmiddelen in bronnen voor drinkwater” uit 2008 dat geneesmiddelen regelmatig worden aangetroffen in oppervlaktewater en soms ook in drinkwater. De aangetroffen concentraties zijn zo laag dat er geen gezondheidseffecten zijn te verwachten op dit moment. Het gaat hier met name om geneesmiddelen die langdurig en door grote groepen mensen worden gebruikt zoals de anti-conceptiepil, hart- en vaatmiddelen, antidepressiva, anti-epileptica,  antibiotica, maagzuurremmers en pijnstillers. De geneesmiddelen komen in het oppervlaktewater doordat wij deze uitscheiden in onze urine enzovoort. Feit is dat er steeds meer van deze geneesmiddelen in ons drinkwater terecht komen. Dit zijn middelen die je als je gezond persoon nou niet bepaald wil binnenkrijgen. Het is daarmee net zoiets geworden als meeroken. Je wordt dus minder gezond doordat je medicijnen meeslikt.

Nu kunnen we de farmaceutische industrie hiermee confronteren. Het Green Pharmacy-concept richt zich op zowel een milieuvriendelijke productie van geneesmiddelen (proces) als op de productie van milieuvriendelijke geneesmiddelen (product). Volgens de farmaceutische industrie wordt bij het ontwerp van geneesmiddelen steeds vaker rekening gehouden met milieuaspecten zoals een goede afbreekbaarheid. Het RIVM verwacht niet eerder dan binnen 25 jaar effect van dit concept. Gezien de machtige industrielobby heb ik niet de illusie dat wij hier, naar analogie van de Groene Sint, net zo snel succes kunnen boeken. Laten we de zorg dus eens verantwoordelijk stellen voor minder gezonde mensen, zoiets als je eigen klandizie creëren. Ben benieuwd wat de reactie wordt op de Groene Apotheker en wie de zwarte Piet krijgt toegespeeld.

Hoofdpijn van inkoop

Is er een pil of drankje tegen hoofdpijn van inkoop? Dit zal menig ziekenhuisapotheker zich de laatste jaren hebben afgevraagd. Om het inkoopleed enigszins te verzachten hebben de meeste ziekenhuisapothekers zich  in regionale samenwerkingsverbanden: gedeelde smart is immers halve smart. Onder de toenemende druk van de Raad van Bestuur,  gedreven door ambities of door een volstrekt gebrek aan kennis hebben inkopers met mooie verhalen over mogelijke besparingen aan de deur geklopt. Het ontbreekt de ziekenhuisinkopers  vaak niet alleen aan de inhoudelijke medicatiekennis maar ook hun kennis van de farmaceutische industrie is niet altijd op een acceptabel niveau.

Met welk wondermiddel kunnen we inkoop te lijf gaan? Op de eerste plaats is het goed om het speelveld van de inkoop van geneesmiddelen in kaart te brengen om te kunnen bepalen waar het zwaartepunt van inkoop moet liggen. Ten tweede is het noodzakelijk om de juiste partner te kiezen om een inkooptraject samen mee te doorlopen. Tenslotte moeten alle inspanningen ook nog iets opleveren.

Het inkopen van geneesmiddelen vindt niet altijd alleen binnen de grenzen van het ziekenhuis plaats. Intern, binnen het ziekenhuis, vindt er afstemming plaats tussen apotheker en medisch specialist op basis van een gezonde professionele relatie waarbij informatie en adviezen worden uitgewisseld. Daarnaast is er ook een minder transparante relatie waarneembaar tussen de producent van geneesmiddelen en medisch specialisten. Immers hebben productenten van geneesmiddelen er alle belang bij dat specialisten hun geneesmiddel gaan voorschrijven.

De inkoop van geneesmiddelen is grofweg onder te verdelen in de inkoop van geneesmiddelen waar direct een overeenkomst met een producent ligt (bilaterale afspraken) en geneesmiddelen waarover afspraken bestaan met een voorgesorteerde groothandel. De eerste categorie zal grofweg bestaan uit de 20% geneesmiddelen die 80% van het totale inkoopvolume in Euro’s vormen. De laatste categorie zijn de overige 80% van de geneesmiddelen die ongeveer 20% van het inkoopvolume vormen: de vanuit inkoop welbekende Pareto.

Bij het maken van bilaterale afspraken maakt de ziekenhuisapotheek in meer of mindere mate gebruik van een inkoopcombinatie waarin ziekenhuisapotheken samenwerken op het gebied van inkoop. Het aantal producenten waarmee bilaterale contracten gesloten worden loopt over het algemeen op tot een vijftig tot zeventigtal.  Om deze markt goed te kunnen volgen vraagt dit de nodige tijd en expertise.

De groothandel neemt naast haar eigen prijzen ook de bilaterale afspraken (inkoopprijzen) over van de ziekenhuisapotheek. De prijzen van de groothandel zijn gebaseerd op een korting op de ApotheekInkoopPrijs[1] (AIP) of op de GroothandelsInkoopPrijs (GIP) verhoogd met een (logistiek) opslag.

Voor de groothandel geldt al dat er drie van oudsher aanbieders zijn die een full servicepakket kunnen bieden. Ook zijn recent nieuwe toetreders op de markt gekomen. Met name voor de groothandel geldt dat de logistieke dienstverlening die geboden wordt minstens zo belangrijk is als de werking en de prijs van het geneesmiddel.  Kortom het gaat bij het kiezen van een groothandel om de meeste complexe vorm van aanbesteding: een combinatie van goederen, logistieke diensten, advies en soms ook ICT waarbij (medicatie)veiligheid ook een belangrijke rol speelt.

Aangezien het selecteren en contracteren enerzijds en anderzijds het contractmanagement al meer dan een fulltime job is, zal een apotheker slimme keuzes moeten maken ten aanzien van de partners met wie hij wil samenwerken. Partners kunnen je een boel werk uit handen nemen. Om een goede keuze te kunnen maken, zal op de eerste plaats een apotheker de fundamentele keuze moeten maken ten aanzien van welke rol hij in het proces wil spelen.  In de praktijk is het lastig gebleken om zowel  de rol van inkoper als die van contractmanager (eigenaar van het contract) succesvol in één natuurlijk persoon te laten samen komen.

Mijn suggestie is dat de apotheker gaat samenwerken met een inkoper die zich alleen maar en uitsluitend richt op de inkoop van geneesmiddelen. Wat zou die samenwerking met een inkoopprofessional dan moeten opleveren?

Transparantie: gedetailleerd inzicht in uitgaven aan geneesmiddelen, detailinformatie ten behoeve van het opstellen van inkoopstrategieën en mogelijkheid tot periodieke monitoring van het verbruik en kosten van geneesmiddelen.

Financieel voordeel: door aanbesteden groothandelsfunctie, scherpe bilaterale afspraken en cashen van mogelijkheden van parallelle import.

Doelmatigheid door: Inzet van de juiste geneesmiddelen met mogelijke substitutie op werkzame stof, optimalisatie van het formularium beheer, door ondersteuning door een inkoopprofessional maakt de apotheker meer tijd vrij voor medisch inhoudelijke zaken.

Medicatieveiligheid: door betere focus op het proces en de vrij gemaakte tijd van de apotheker om het proces te monitoren.

Samenwerken met een inkoopprofessional die gespecialiseerd is in de inkoop van geneesmiddelen is geen wondermiddel maar soms is het handig om ‘vuur met vuur’ te bestrijden.


[1] Dit betreft de prijs die door de fabrikant of productverantwoordelijke van een geneesmiddel wordt opgegeven en staat geregistreerd in de G-standaard. Dit is een databank die op geïntegreerde wijze het voorschrijven, afleveren, bestellen, declareren en vergoeden van zorgproducten ondersteunt. De databank bevat hiervoor relevante gegevens over zorgproducten die in Nederland verkrijgbaar zijn bij apotheken en zorginstellingen. De gegeven hebben onder andere betrekking op prijs- en vergoedingsinformatie, productinhoudelijke informatie, informatie over medicatiebewaking et cetera. Voor meer informatie zie: www.z-index.nl.