Switchen

Steeds meer ziekenhuizen zoeken hun heil door aansluiting te zoeken bij inkoopcombinaties zoals Santeon, Eclips, Zorgservice XL of de IAZ. Een aantal ziekenhuizen is lid van meerdere inkoopcombinaties. Sterker nog,  bijna alle ziekenhuizen zijn lid van Intrakoop . Draagt een lidmaatschap van één of meerdere inkoopcombinaties bij aan slimmer inkopen? In dit blog geef ik mijn visie op de knelpunten die de huidige inkoopcombinaties ondervinden.

De basis gedachte bij inkoop is om de beste prijs-kwaliteit verhouding te verkrijgen door meerdere leveranciers de mogelijkheid te bieden om een offerte uit te brengen. Er is dan sprake van marktwerking. Voorwaarde is wel dat iedere partij een eerlijke kans krijgt en dat de inkopende partij ook daadwerkelijk kiest voor de leverancier met de economisch meest voordelige aanbieding. Dit laatste betekent dat een ziekenhuis ook bereid is om afscheid te nemen van haar bestaande leverancier en in zee te gaan met de nieuw geselecteerde partij, wij noemen dit “switchen”. Hoe meer een ziekenhuis instaat is om van leverancier te veranderen des te groter de “switch power”.

 

Leveranciers zijn bijzonder goed op de hoogte van de switch power van ziekenhuizen. Daar investeren ze enorme hoeveelheden tijd en geld in. De rekensom is eenvoudig: winstmarge van een overeenkomst minus geïnvesteerd bedrag in de relatie moet groter zijn dan een contract dat op de markt opnieuw gewonnen moet worden. Leveranciers organiseren daarmee de interne weerstand om bepaalde productgroepen op de markt te brengen. Voorbeelden van interne weerstand zijn: “Ik heb geen tijd om met een nieuw implantaat te leren implanteren”, “Onze leverancier is de enige die dit product altijd kan leveren”,  “wij hebben al de beste prijs in de markt” et cetera. Het is de taak van inkopers om deze weerstand te managen en samen met interne klanten de markt op te gaan.

Het lukt veel inkopers echter niet om die weerstand te managen. Vaak wijzen ze dan naar de Raad van Bestuur die dan maar een doorbraak moet forceren (en daar hebben zij gelijk in!). Een tweede “oplossing” is om mee te liften op betere prijzen van andere ziekenhuizen zodat men bij dezelfde leverancier kan blijven). De gedachte is dan dat betere inkoopprijzen worden verkregen door inkoopvolume bundeling. De praktijk laat zien dat de partnerende ziekenhuizen hun prijzen met elkaar gaan vergelijken. Niet geheel verwonderlijk zijn er grote prijsverschillen tussen de ziekenhuizen te vinden. De vervolgstap is dat de inkopers (gezamenlijk) naar de leverancier gaan om een verbeterd contract “uit te onderhandelen”. Dit lukt bijna altijd voor het ziekenhuis met het slechtste contract en soms ook voor het ziekenhuis dat al de beste prijzen had.

De vraag is wie nu als winnaar en verliezer uit de transactie komen. Mijn stelling is dat de leveranciers de winnaars zijn. Op de eerste plaats omdat zij voor een bepaalde periode (3,4 of 5 jaar) een winstgevende overeenkomst hebben. Ten tweede omdat zij een lock-in hebben gecreëerd.  Een lock-in omdat het ziekenhuis niet meer instaat is om van leverancier te kunnen wisselen omdat zij aan de partners gebonden zijn, terugtreding betekent een boete voor de rest. De optimale kansen worden met deze acties niet benut. De gewoonte om pakketten om de zo veel tijd naar de markt te brengen verdwijnt als sneeuw voor de zon. En daarmee is de verliezer ook bekend: het ziekenhuis.

Inkoopcombinaties die niet instaat zijn om pakketten naar de markt te brengen met al haar deelnemende ziekenhuizen, zijn naar mijn mening van weinig toegevoegde waarde. Uitzondering daarop zijn inkoopcombinaties waarvan je geen partner bent maar waar je voor een bepaald pakket eenvoudig weg de laagste prijs in de markt betaald, zoals Intrakoop. Geen commitment en geen instap fee maar gewoon bestellen en de inkoopcombinatie vraagt zijn geld maar aan de leverancier. Nadeel is dat deze inkoopcombinaties alleen geschikt zijn voor producten met een lage mate van asset specificity* (vrij vertaald: afhankelijkheid) en dus niet voor medische artikelen. Inkoopsamenwerking voor medische producten is dus bijna onmogelijk in Nederland.

* Asset specificity is een term die Jeroen Meijer, partner bij Coppa, introduceert in zijn promotieonderzoek en die een belangrijke rol speelt bij het succesvol inrichten van inkoopcombinaties. Naar alle verwachting rondt Jeroen zijn promotie binnen enkele maanden af.

Wat thuis werkt, werkt ook in het ziekenhuis

Een grote misvatting in de zorg is dat een gebouw letterlijk bepalend is.Er is zelfs een ontwerper die zegt: “een gebouw is een bevroren organisatie!”. Niets is minder waar: voor rond de € 1.000 tot € 1.500 kan een willekeurige ruimte volledig worden verbouwd en aangepast aan de wensen van de medisch specialist, om bijvoorbeeld een extra apparaat te plaatsen. Daar moeten we dus niet te lang over praten, maar gewoon doen. Over dat praten gesproken, misschien moeten we ook niet te veel met ‘technisch’ adviseurs bespreken. Heel veel specialisten kunnen thuis hun zaken perfect inrichten, en in het ziekenhuis moet een ander dat ineens voorschrijven. In dit blog willen wij ingaan op hoe om te gaan met verhuizingen, verbouwing en (ver)nieuwbouw in ziekenhuizen.

“Een gebouw is net zo veranderingsgezind als de leiding die er in zit en hun adviseurs”

Het begint bij het werk wat gedaan moet worden en wat je daar omheen voor nodig hebt. Kort samengevat zijn dit: Mensen, Materiaal, Middelen, Machines en Methoden (5M). Vanuit het ambachtelijk handelen van de medisch specialist worden de 5M’s benoemd en meteen daarna de ruimte die daaromheen nodig is. Denk bij ruimte aan: de werkplek met (be)handelingsruimte, voorbereiding- en wachtruimte, voorraadkasten en loopruimte, aan- en afvoerlogica et cetera. Dit geheel noemen wij een cel. Het ziekenhuis wordt daarmee een cellulair netwerk dat van binnen uit wordt ontworpen. De techniek voegt zich daar omheen naar de functie van de cellen.

Voorbeeld hiervan is: een internist die werd geconfronteerd met een heen-en-weer logistiek ontwerp, bedacht zelf zijn scopie-kamer vanuit de onderzoeksprocessen (endo- en colonnoscopie) in een gefaseerd stroommodel, met logische aan- en afvoer van zijn instrumenten voor reiniging in een nevengeschikte bijna sterilisatieomgeving (scheiding vuil/schoon). Nu werkt het perfect voor hem en het is zijn patiëntvriendelijke onderzoekskamer geworden.

Wanneer krijgt de adviseur een rol van betekenis? Pas op het moment dat het aankomt op het berekenen van toekomstige veilige capaciteiten en de draagkracht van de infrastructuur. De rol van de technisch adviseur: is eerst luisteren en begrijpen en dan pas reflecteren in plaats van eerst zijn technisch mening verkopen.

Het effect is een kortere doorlooptijd, minder kosten en bovenal is de weg er naar toe leuk om te doen!De medisch specialist is en blijft eigenaar van het proces en daarmee bepalend voor het inrichten van het gebouw met al zijn apparatuur en installaties. Het kost een medisch specialist in deze weinig tijd om de juiste beslissingen te nemen en te laten uitvoeren. Als het proces wijzigt, moet het gebouw geheid mee bewegen.

Dit blog is tot stand gekomen in samenwerking met mijn collega Frank Koning.

Als eten een probleem wordt…

Afgelopen week vertelde een vriend dat zijn vader een zware operatie achter de rug had en dat gelukkig alles goed gegaan was. Zijn vader was blij het overleefd te hebben maar maakte zich zorgen omdat de dokter gezegd had dat hij overmorgen naar huis moest. In alle eerlijkheid; de beste man wist niet hoe hij naar huis moest omdat hij zich nog te wankel voelde om op zijn benen te blijven staan. Bijdehand als mijn vriend is, pakt hij het statusoverzicht van zijn vader, bladert er doorheen en constateert tot zijn verbazing dat zijn vader al 4 dagen niets heeft gegeten. Samen met nuchter zijn voor de OK maakt dat 5 dagen niets eten. Hoe voelt u zich na 5 dagen vasten?

Dit brengt me bij een interessant punt namelijk de relatie tussen voeding en het effect op de gemiddelde ligduur. De directeur-generaal volksgezondheid bij het VWS drs. Paul Huijtens is daar vrij duidelijk in: “Ondervoeding in ziekenhuizen leidt tot een langere opnameduur, hetzij omdat het herstel meer tijd vergt, of omdat het niet verantwoord is direct te beginnen met een ingreep”. De prevalentie is hoog (25-40%) en slechts de helft van de ondervoede patiënten wordt als ondervoed herkend en hiervoor behandeld. Ook de gevolgen zijn in een veelheid van wetenschappelijk onderzoek beschreven. Ondervoeding kan leiden tot vertraagde wondgenezing, verhoogde postoperatieve morbiditeit, verlengde ligduur en zelfs vroegtijdig overlijden.

De eerste vraag die ten aanzien van voeding gesteld kan worden is of voeding onderdeel uit maakt van de kwaliteit van zorg. Het aardige is dat voeding zich namelijk precies op de scheidslijn bevindt tussen enerzijds zorg en anderzijds facilitaire ondersteuning door een voedingsassistent. Is een patiënt ondervoed dan maakt het onderdeel uit van zorg en anders niet. Als de patiënt ondervoed is dan maakt dat de voedingsassistent/facilitaire dienst tot zorgverlener.

Maar wanneer en aan welke patiënten zou de facilitaire dienst deze zorg dan moeten verlenen? Op de eerste plaats moet een ziekenhuis voorkomen dat een ondervoede patiënt niet opgenomen wordt als het planbare zorg betreft. Vervolgens kan een onderscheid gemaakt worden voor patiënten waarvan het verwachte moment van ontslag langer dan bijvoorbeeld 48 uur weg ligt. Je raakt immers niet binnen 48 uur ondervoed. En overigens geheel in lijn met wat een snijdend specialist ooit tegen me zei:  “Tegen de tijd dat je weer trek hebt, dan wordt het hoog tijd dat je naar huis gaat”.

Behandeldoelstellingen gerealiseerd op de vierde opnamedag

Alle aandacht en inzet van voedingsassistenten zou dus gericht moeten zijn op die patiënten die langer liggen en mogelijk in de gevarenzone kunnen komen. Voedingsassistenten kunnen bijdragen aan de kwaliteit van zorg als zij ook sturen op de verwachte ontslagdatum. Wat moet mijn patiënt vandaag gegeten hebben als hij morgen of overmorgen naar huis moet.

Ambtenaren VWS missen kans op besparing

BTW laag invoeren op ziekenhuis zorg vergroot de kans op besparingen.

De vierde macht kreeg van het vorige kabinet de kans om zijn creativiteit te tonen en met inventieve besparingen te komen tot 20%. Tot mijn teleurstelling hebben de ambtenaren de kans gemist om voorwaarden te scheppen om verdere besparingen te realiseren. Het invoeren van een laag BTW tarief voor ziekenhuiszorg is daar een goed voorbeeld van.

In eerste aanzet lijkt de invoering van een BTW tarief van 6% op een kostenverhoging voor de burger en een extra inkomsten voor de staat. In tweede instantie blijkt dat de invoering ongeveer ‘kosten neutraal’ plaats heeft. De gemiddelde inkoopquote (percentage inkoop afgezet tegenover de omzet) van een ziekenhuis in Nederland varieert tussen de 33-37%. De inkoop van de ziekenhuizen is belast met 19% tenzij het een artikel betreft die, plat gezegd, in het lichaam achterblijft. In dit laatste geval is het BTW percentage 6%. Per saldo zou bij de invoering van een BTW percentage van 6% over de omzet (in combinatie met de vooraftrek over de inkoop) er geen effect is op de kosten voor de ziekenhuiszorg. Zie rekenvoorbeeld hieronder waarbij gerekend is met een inkoopquote van 37% en een BTW percentage 19% op de inkoop en waarbij het verschil 0,09% bedraagt.

Waarom zouden wij in Nederland als het effect nihil is al deze administratieve BTW rompslomp invoeren? Ziekenhuizen zijn zich steeds meer aan het richten op hun kernactiviteiten en besteden steeds meer uit. De primaire reden om uit te besteden zijn divers en niet alleen gericht op kostenbesparingen maar ook op continuïteit, innovatie, kwaliteitsborging en ruimtegebrek. Het grootste probleem bij uitbesteden versus inbesteden is gelegen in het ‘oneerlijke’ prijsverschil die een aanbiedende partij moet overkomen namelijk 19% over de werkelijke kosten voor het ziekenhuis. Ondanks dit kostenverschil tussen zelf doen en uitbesteden van 19% hebben ziekenhuizen al een groot aantal activiteiten uitbesteed en de trend lijkt onomkeerbaar.

Door een BTW laag tarief in te voeren, kunnen ziekenhuizen eerder overgaan tot uitbesteden en kunnen de kosten voor ziekenhuiszorg significant lager uitvallen. Overigens is uitbesteden geen sinecure en niet per definitie een zaligmakend.