Zonder sancties geen verandering

Afgelopen donderdag in KRO’s Brandpunt Reporter werd opnieuw aandacht besteed aan consultancy contracten die medisch specialisten hebben met de industrie. Het was minder baanbrekend dan de eerdere ontboezemingen van Henk Been (orthopedisch chirurg) in hetzelfde programma in 2011 maar het is zeker interessant dat journalisten controleren of er op de juiste wijze opvolging wordt gegeven aan een belangrijk onderwerp als “bijverdiensten” van medisch specialisten. In dit blog geef ik mijn persoonlijke mening over de wijze waarop hier invulling aan gegeven moet worden door Raden van Bestuur van ziekenhuizen. Ten eerste wil ik uiteenzetten waarom “bijverdiensten” van medisch specialisten ongepast zijn. Ten tweede wil ik toelichting geven waarom het noodzakelijk is dat er wordt ingegrepen door Raden van Bestuur van ziekenhuizen. Ten slotte draag ik een aantal handvaten aan waarmee Raden van Bestuur concreet maatregelen kunnen treffen om consultancy contracten beheersbaar te krijgen.

Medisch specialisten zijn in dienst van een ziekenhuis of hebben met een maatschap een toelatingsovereenkomst met een ziekenhuis. In het eerste geval mag je veronderstellen dat al het werk dat een werknemer in het kader van de uitoefenen van zijn functie uitvoert resulteert in inkomsten voor zijn werkgever. In het geval van een maatschap ontstaat de situatie dat een leverancier (de medisch specialist) in belangrijke mate bepaalt met welke hulpmiddelen hij zijn werk uitvoert. Vervolgens koop de klant (het ziekenhuis) deze spullen (denk aan heupen, knieën, pacemakers enzovoort) bij de industrie. Van het geld dat de industrie hiervoor krijgt betaalt zijn indirect de medewerkers van het ziekenhuis (de medisch specialist in loondienst of de maatschap) voor consultancy diensten. Deze consultancy diensten bestaan voornamelijk uit marketing activiteiten met als doel nog meer omzet te generen voor de medische industrie; de lobby van de medisch specialist resulteert in hogere kosten voor ziekenhuis. Essentie van het probleem is dat de medisch specialist niet de belangen van zijn werkgever of opdrachtgever dient en al helemaal niet het algemeen belang, en dat ten faveure van de eigen portemonnee.

In de uitzending van Brandpunt Reporter wordt de voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Cardiologen, Victor Umans, gevraagd naar de “consultancy contracten”, en in het bijzonder of hij er ook een heeft. Enigszins ongemakkelijk maar zonder gene geeft hij te kennen dat ook hij een “consultancy contract” heeft met de firma Guidant. Hij is hier in ieder geval eerlijk en transparant over maar het is ook duidelijk dat hij hier niets kwaads in ziet. Sinds 2011 is gewerkt aan een Gedragscode Medisch Hulpmiddelen die deze transparantie nastreeft. Mirjam de Bruin, van de stichting GMH die mede de klachten naar aanleiding van deze code afhandelt, meldt vol trots dat de industrie de code heeft ondertekend en dat deze effectief is sinds 1 januari 2012.  Hoe mooi kan je de wereld schetsen en hoe naïef ben je als je gelooft dat hierdoor de praktijk van “consultancy contracten” aan banden is gelegd?

De industrie geeft geen inzage in aan wie zij betalingen doen in het kader van “consultancy diensten” onder het mom van commercieel vertrouwelijke informatie. De medisch specialisten hebben de code niet eens ondertekend. Op de vraag of er sancties gelegd moeten worden op het overtreden van de code reageert de eerder genoemde Victor Umans verbolgen en zeer uitgesproken met een “NEE”. Kortom de praktijk verandert niet bij zelfregulering aangezien geen van de partijen gebaat is bij het daadwerkelijk naleven van de Gedragscode Medisch Hulpmiddelen. Sancties zijn daarmee een belangrijke voorwaarde om tot een oplossing te komen voor een serieus probleem.

Hoe zou een dergelijke sanctie er uit kunnen zien? Een overtreding van de Gedragscode zou bijvoorbeeld bestraft kunnen worden door de medisch specialist een boete ter grote van de tweemaal het ontvangen bedrag op te leggen. Dit zou in de arbeidsovereenkomst of toelatingsovereenkomst kunnen worden vastgelegd. Voor de medische industrie zou een vergelijkbare sanctie van toepassing kunnen zijn van twee maal het betaalde bedrag aan de medisch specialist met een minimum van € 50.000 per overtreding. Boetes staan in deze los van het recht van het ziekenhuis om daadwerkelijk gemaakte kosten eveneens te verhalen op de overtreders van de Gedragscode. Het is lastig om vast te stellen of en vervolgens welke bedragen er daadwerkelijk betaald zijn. Om dit mogelijk te maken zullen de ziekenhuizen in de inkoopcontracten met leveranciers en toelatingsovereenkomsten met maatschappen auditrechten moeten opnemen als ook de plicht om de administratie in detail te bewaren voor audit doeleinden (record retention). Een tweede optie zou zijn dat het ziekenhuis bij de maatschap zowel de diensten van de medisch specialist als het bijbehorende medisch hulpmiddel koopt. Hierdoor voelt de medisch specialist direct in zijn eigen portemonnee de hogere prijs van een medisch hulpmiddel. Ik beschouw deze optie als een aardige gedachten maar in de praktijk (nog) niet realiseerbaar.

De uitzending van KRO’s Brandpunt Reporter heeft me geïnspireerd tot het schrijven van dit blog. In deze uitzending kwam ook de Engelse medisch specialist Peter Wilmhurst aan het woord. Hij schroomt niet om te spreken over omkoping van medisch specialisten. Daarbij vergelijkt hij het zwijgen over “consultancy contracten” met de Omerta en verwijst daarbij expliciet naar de maffia. De wijze waarop Peter Wilmhurst zelf omgaat met de samenwerking met de industrie is een voorbeeld voor iedere medisch specialist. Ik raad iedereen die in een ziekenhuis werkt van harte aan om kennis te nemen van zijn verhaal door te kijken naar de uitzending. Ten slotte moedig ik iedere medisch specialist die al overeenkomstig deze gedragscode handelt aan dit ook actief uit te dragen naar collega’s.

Het is gedaan met de generalisten

De charme van inkoper zijn in een ziekenhuis is dat je van alles en nog wat mag inkopen: Van toiletpapier tot een MRI. Steeds meer interne klanten, gedwongen door bezuinigingen, gaan aan de slag met inkoop. Er is geen huisje meer heilig. Tot hier gaat het goed voor de inkoper die zich generalist noemt. Echter, die zelfde interne klant wil alleen met een specialist samenwerken die van de hoed en de rand weet. Aangezien een ziekenhuis inkoper niet over actuele kennis beschikt van circa 90 productgroepen wordt steeds vaker een beroep gedaan op (externe) inkoopspecialisten die alles weten van een productgroep.

Blijft er dan niets meer over voor de inkoper ‘oude stijl’? En wat als ik me richt op medische of facilitaire pakketten? De eerlijkheid gebied me om te stellen dat ook dat niet meer werkt. Het is zelfs de vraag of een inkoper ‘oude stijl’ in staat is om de functie van inkoopaccountmanager goed te vervullen omdat deze rol compleet andere vaardigheden en eigenschappen vraagt.

In het veld van de inkoop van medische goederen en diensten is sprake van een aanzienlijk aantal productgroepen die allemaal de nodige kennis vragen van enerzijds de producten en hun toepassing en anderzijds de leveranciers en technologische innovaties. Voorbeelden van productgroepen zijn cardio implantaten  en geneesmiddelen.

Ten aanzien van cardiologische implantaten heeft de ontwikkeling van ICD’s de pacemaker in een end of life cycle gebracht. Zonder enige kennis van deze ontwikkeling zou de focus bij de inkoop van deze groep volkomen verkeerd zijn. Bij geneesmiddelen is door een wetswijziging het ziekenhuis verantwoordelijk geworden voor de ‘ziekenhuis verplaatste zorg’ met als belangrijkste kostenpost de TNF alfaremmers. Zonder kennis van werkende stoffen en toepassingen zou geen enkele inkoper alternatieven kunnen overleggen. Het gaat te ver om in dit blog alle details te behandelen maar duidelijk mag zijn dat een inkoopspecialist hier de tijd voor neemt.

De facilitaire hoek kent zo ook zijn specialistische categorieën als Vastgoed met de productgroepen als bouwkundig, installatietechnisch en infra en ICT met productgroepen als VOIP, servers, netwerk en storage. Productgroepen waar veelal sprake is van uitbesteding als CSA, logistiek, voeding en schoonmaak vragen van een inkoper een gedegen kennis van de markt en bijbehorende contractvorming als ook een dieper begrip van de uitbestede processen en de noodzakelijke regie. Ten slotte zullen eenvoudige inkoopproductgroepen onder gebracht worden bij inkoopcombinaties om voldoende volume te borgen.

Zo blijven er van de 90 productgroepen maar weinig productgroepen over voor de generalist om een full time job mee te vullen. Het is zelfs de vraag of de strategische productgroepen (circa 2-4) niet beter op directie niveau kunnen worden afgehandeld. Routine productgroepen kent een ziekenhuis nagenoeg niet meer, gelukkig maar want daar is niet veel eer aan te behalen.

Mocht je op je functie omschrijving nog medisch inkoper hebben staan zorg dan dat je je zo snel mogelijk gaat specialiseren!

Inkoop geen makkelijke prooi!

In het NRC van 21 januari van dit jaar meldde de NMA dat zij zeven fusies hebben goedgekeurd in 2012 en dat zij nog zes aanvragen verwachten dit jaar. Nagenoeg alle ziekenhuizen denken na over fusies. De nut en noodzaak hiervan wordt steeds meer bestreden. Fuseren is lastig en het blijkt dat voordelen niet behaald worden en alleen in spread sheets bestaan. In dit blog wil ik dit aan de hand van een aantal voorbeelden illustreren. Daarnaast geef ik een aantal tips om zo veel mogelijke van deze besparingen wel te realiseren.

Als voorbeeld wil ik  illustreren dat efficiency met inkoop niet 1-2-3 behaald wordt. Ziekenhuizen onderscheiden zich namelijk van andere organisaties door het grote aantal schijnbare tegenstellingen  tussen individuele medisch specialisten en de ziekenhuisorganisatie als geheel. Hierdoor raakt besluitvorming vaak in een impasse, een schijnbaar eenvoudig besluit over bijvoorbeeld de keuze voor een traditioneel hechtdraad kan verworden tot een oeverloze discussie zonder resultaat. Er is een veelheid aan dit soort besluiten die in een ziekenhuis moeten worden genomen. Bij een fusie, in tegenstelling tot een overname, is er geen duidelijkheid over wie dit soort besluiten neemt in de ‘nieuwe’ organisatie. Dit machtsvacuüm, typisch voor fuserende organisaties, maakt ziekenhuizen er dus niet slagvaardiger op.

Tabel fusies 2012-2013

Terug naar inkoop in de fuserende organisatie; menig bestuurder denkt  ten slotte snel inkoopvoordelen te  kunnen realiseren door volume bundeling. Zoals ik al eerder stelde in mijn blog ‘Switchen’ is volume bundeling geen garantie voor succes.  Ook hier gaat het voorbeeld van het hechtdraad weer op. In aanvulling daarop hebben maar weinig ziekenhuizen grip op de inkoop van geneesmiddelen. Meestal is dit het gevolg van de stellingname van de ziekenhuisapothekers dat zij medisch verantwoordelijk zijn voor de inkoop geneesmiddelen. Kortweg komt het er op neer dat een apotheker beschikt over een uitstekende kennis van werkzame stoffen en daarmee goed kan specificeren welke geneesmiddelen in aanmerking komen maar dat hij niet beschikt over de juiste kennis en kunde om slim in te kopen. Een raad van bestuur moet dus een besluit nemen over de rolverdeling ten aanzien van de inkoop van geneesmiddelen. Wat doet de apotheker en wat doet de inkoper? Het belang hiervan neemt alleen maar toe door de toename van de ziekenhuis verplaatste zorg! Inkoopvolumes bij de apotheek overstijgen al gauw 100 miljoen euro bij academische ziekenhuizen.

Als op dit soort dossiers geen besluiten worden genomen dan kunnen de besparingen uit de eerder genoemde spreadsheet verdwijnen als sneeuw voor de zon. Mijn stelling is dan ook dat het voor fuserende ziekenhuizen helemaal niet zo vanzelfsprekend is dat zij op inkoop voordelen weten te behalen gedurende de eerste drie jaar. Inkoop is geen gemakkelijke prooi voor ziekenhuizen die fuseren!

Om toch al deze fuserende ziekenhuizen te helpen met het realiseren van inkoopbesparingen volgen een aantal tips:

Raden van Toezicht moeten de voltallige Raad van Bestuur verantwoordelijk houden voor het realiseren van de beloofde inkoopbesparingen binnen de daarvoor gestelde termijn. Het niet halen van de besparingsdoelstelling leidt tot een onherroepelijk vertrek van de Raad van Bestuur. Dit voert de druk op voor bestuurders om zich actief te bemoeien met inkoop en de resultaten die bereikt worden.

Teken geen inkoopcontracten die langer duren dan 1 jaar na de feitelijke fusie; dit belemmert de mogelijkheden voor inkoopbesparingen. Indien de fuserende partijen verschillende leveranciers hebben zullen contracten eerst af moeten lopen  voordat nieuwe synergie voordelen zijn te realiseren.

Agendeer het standaardiseren van werkwijzen en medische producten in de fusie besprekingen met de maatschappen. Leg vervolgens in een overeenkomst met de maatschap vast op welke wijze zij moet meewerken aan het standaardiseren van werkprocessen en medische producten. Dit kan zelfs gekoppeld worden aan een besparingsdoelstelling en een bonus voor de maatschap bij het realiseren van de besparing.

Er zullen duidelijke keuzes gemaakt moeten worden ten aanzien van de functionele specificaties en er is monitoring noodzakelijk opdat medisch specialisten participeren in tenders door deel te nemen aan werkgroepen waar functionele specificaties worden opgesteld. Zonder monitoring zullen zij niet meewerken aan tenders en zullen zij geen gebruik maken van de contracten die inkoop afsluit, dus ondanks veel inzet en inspanning, geen resultaat,

Focus de inkoop op medische en complexe inkoopvraagstukken en besteed de overige facilitaire en eenvoudige inkoopvraagstukken uit aan een inkoopcombinatie.

Leuker kunnen we’t niet maken….

Afgelopen week kwam een inkoper, net gestart in deze baan, mijn kantoor oplopen met de mededeling dat het ziekenhuis voor € 500.000,- bespaart  op pacemakers, zo waar een mooie besparing. Nu komt deze inkoper van buiten de zorg en was a) niet bekend met de gigantische besparingsmogelijkheden in de zorg maar b) ook even vergeten de BTW bij de besparing op te tellen!

Het zijn niet alleen inkopers die vergeten dat BTW voor ziekenhuizen een significante impact hebben op de exploitatie. In onze adviespraktijk zien wij dat ook verkopers geregeld de plank misslaan: zij passen het verkeerde hoge BTW percentage van 19% toe in plaats van het lage BTW tarief van 6%.

 

By The Way: circa 5% (33% van een gemiddelde BTW van circa 15%) is BTW. Een gemiddeld ziekenhuis met een omzet van € 100 miljoen betaalt dus € 5 miljoen aan BTW. Vijf miljoen per jaar, een mooi bedrag voor een “inkoopcategorie”,  verdient bijzondere aandacht. Daarbij komt ook nog eens de mogelijkheid om de afgelopen 5 jaren te controleren. Onze ervaring leert dat 1-2 % te veel aan BTW betaald is. Op een bedrag van 25 miljoen euro (5 jaar maal € 5 miljoen) is dit mooi een besparing van € 250.000 – € 500.000.

….Maar we maken het wel makkelijker

“We” in dit blog zijn Jeroen Meijer en Bas Bouwman

Auw dat doet zeer!

Afgelopen maandag kwam mijn collega met haar arm in het gips het kantoor binnen wandelen. Ze was sinds lange tijd weer eens van haar paard gevallen en had haar vingerkootje gebroken. Ze had de hele middag (van 13.00 tot 17:30) op de Spoed Eisende Hulp (SEH) van het Rijnstate gezeten.

Kort samengevat kwam het erop neer dat zij gezien de aard van haar kwaal niet als eerste behandeld werd, logisch. Minder logisch was dat het gips twee keer aangebracht moest worden, er een tweede röntgen foto gemaakt moest worden omdat de eerste toch niet alles liet zien en dat ze haar even vergeten waren bij wisseling van het team te melden dat zijn naar huis kon.

Op een SEH wordt meestal als vuistregel gehanteerd dat iedereen binnen 2 uur (in sommige ziekenhuizen is dat drie uur) gezien is door een arts. In de beleving van mijn collega was zij de hele middag onder de pannen voor iets ‘simpels’ als een gebroken vinger.  Het lijkt dus een goed idee om naast het sturen op tijdig alle patiënten te zien, ook gestuurd zou worden op alle patiënten tijdig naar huis.

Het relaas van mijn collega deed me terugdenken aan het volgende voorval dat ik u niet wil onthouden:

 

Op een SEH komt een man (2 bij 1 meter) met iets te veel tattoo’s dan er eigenlijk op zijn arm passen binnen, met een vinger uit de kom. Het is enorm druk en de behandelend arts komt na twee uur binnen stormen. Hij pakt het dossier en kijkt naar de vinger: “Uw vinger is uit de kom. Ik zal er even aan moeten trekken. Dat doet zeer dus ik zal u een verdoving geven”. Het spuitje wordt gegeven en met  de volgende woorden vertrekt de arts: “Zodra deze verdoving werkt dan kom ik terug en zetten wij uw vinger weer recht, vijf minuutjes, zo gepiept”.  Het is druk op de SEH dus na een half uur komt de behandelend arts terug. Hij controleert het dossier, kijkt naar de vinger en komt tot de conclusie dat de vinger uit de kom is en de verdoving is uitgewerkt. Het ritueel herhaalt zich tot ergernis van de patiënt  van 2 bij 1 meter met iets te veel tattoo’s dan er eigenlijk op zijn arm passen. Jammer genoeg is het zo druk op de SEH dat de arts wederom wordt weggeroepen om bij een andere patiënt te komen. U begrijpt al dat tegen de tijd dat de behandelend arts terug keert bij de patiënt er zeker een half uur is verstreken. De patiënt verhipt van de pijn en is veranderd in een hooligan. Het is niet geheel duidelijk of betreffende patiënt in de hierop volgende confrontatie met de behandelend arts ook nog zijn andere hand heeft geblesseerd.

Moraal van het verhaal is dat als je alleen stuurt op het tijdig zien van patiënten dit niet per definitie ten goede komt aan de efficiency en klantvriendelijkheid.  In dat kader wil ik graag vermelden dat ook ondergetekende een keer op de SEH van het Rijnstate is beland en daar voortreffelijk en heel snel is behandeld.

Ligduurmonitor Nederlandse ziekenhuizen 2010

Patiënt kan steeds sneller naar huis, ligduur neemt af, bedden staan leeg

Vandaag heeft Coppa, een adviesbureau gespecialiseerd in patiëntenlogistiek, de onafhankelijke studie ‘Ligduurmonitor Nederlandse ziekenhuizen 2010’ gepubliceerd. Het is voor de eerste keer dat Coppa het effect van de prestaties van Nederlandse ziekenhuizen heeft berekend. Alle Nederlandse ziekenhuizen zijn over de jaren 2008-2010 vergeleken op hun logistieke prestaties en het gebruik van de bedden.

In 2010 is de gewogen gemiddelde ligduur in Nederlandse ziekenhuizen verder gedaald. De ligduur geeft een goed beeld van de doorgevoerde patiëntenlogistiek in een ziekenhuis. De gewogen gemiddelde ligduur in alle Nederlandse ziekenhuizen was in 2010 3,17 dagen. Dit betekent een daling van 4,5 procent ten opzichte van 2009.

Er is een grote variatie: perifere ziekenhuizen hebben de kortste ligduur. Die is wat korter dan de ligduur in topklinische ziekenhuizen. Academische hebben de langste ligduur. Dit is voor een deel terug te voeren op het verschil in complexiteit van de behandelingen.

Er blijkt bovendien een groot verschil tussen de gemiddelde ligduur van vergelijkbare ziekenhuizen. Dit betekent dat in de meeste ziekenhuizen nog steeds grote veranderingen zijn door te voeren en dat er daarom veel van elkaar te leren valt.

Het effect van de ligduur verkorting, blijkt uit berekeningen van Coppa Consultancy, is een overcapaciteit van meer dan vijfduizend bedden in de Nederlandse ziekenhuizen De meeste ziekenhuizen hebben een overcapaciteit, bij enkele is echter sprake van enige ondercapaciteit.

Het volledige rapport is te downloaden op onder het kopje ‘Dossier Ligduur’ en op www.coppa.nl.

ICT van knelpunt via strategisch naar hefboom

De inkoper onder ons herkent gelijk de Kraljicmatrix in de titel van dit blog. De ICT-er onder ons blijft waarschijnlijk hangen bij het woord strategisch. De bestuurder overstijgt de materie en ziet middels ICT en domotica de mogelijkheden om de zorg betaalbaar te houden. De Raad van Toezicht denkt aan onbeheersbare projecten uit het verleden waar menig bestuurder over  gevallen is.  Als een duveltje uit een doosje beginnen ziekenhuizen te vragen om een ICT inkoopscan met als doel om de  kosten voor ICT te reduceren. Leuk voor ons maar waar liggen de kansen?

De kosten voor ICT stijgen en blijven stijgen waardoor de financiële impact op de organisatie groot is. 15 jaar geleden, toen de kosten nog te overzien waren maar de afhankelijkheid groot was, hadden we te maken met een knelpunt productgroep. Ten onrechte wordt vandaag de dag het toeleverrisico nog steeds hoog in geschat. Enige differentiatie is hier op zijn plaats. ICT omvat nogal wat en daarom is het handig om te categoriseren naar: telefonie en internet, hardware, infrastructuur, business applicaties en office applicaties. Hieronder staan kort een paar ontwikkelingen per subcategorie uitgewerkt.

Er is nagenoeg geen onderscheid meer tussen (mobiele) telefonie &  internet. Er zijn voldoende aanbieders die marktwerking mogelijk maken: hefboom. Ten aanzien van webdesign concluderen we dat er sprake is van globalisering en opensource strategieën die leiden tot kostenreductie in termen van decimeren.
Hoewel ICT-ers vaak erg merkgevoelig zijn qua hardware, is ook functioneel specificeren hier mogelijk. Door bundeling van het volume over 2 tot 3 jaar, liggen hier kansen door goed gebruik te maken van marktwerking.
Ten aanzien van de Infrastructuur zien we een aantal interessante trends; het nieuwe werken en ‘bring your own device’. Gevolg hiervan is dat er meer eisen gesteld worden aan de infrastructuur qua connectiviteit, snelheid, beschikbaar en veiligheid. In tegenstelling tot wat je zou verwachten krijgt infrastuctuur een meer strategisch karakter.
Business applicaties kunnen worden onderverdeeld in medisch gerelateerd en standaard business applicaties als SAP en Oracle. De jaarlijkse kosten worden, nagenoeg altijd, bepaald bij aanschaf van de applicatie. We zien opvallende verschillen bij zowel medische applicaties als business applicaties voor jaarlijkse licentie kosten, onderhoud (updates en upgrades) en uurtarieven. Er is voldoende marktwerking mogelijk (hefboom) mits inkoop aan het begin van het traject aan tafel zit.
Ten slotte zien we bij office applicaties dat de Microsoft hegemonie er toe leidt dat zelfs Apple met MS Office wordt uitgerust. De enige echte hoop ligt bij opensource oplossingen; knelpunt.

Er liggen dus volop kansen omdat een aantal subcategorieën zijn verschoven van strategisch naar hefboom.  Tijd om, net als Bill Gates,  te cashen!

Dit blog is tot stand gekomen in samenwerking met mijn collega René Daniels.